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Le rôle du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) dans l’évolution des maladies cardiaques est assez bien établi. De plus, les avantages du traitement pharmacologique avec des agents qui abaissent le LDL-C chez les patients à haut risque sont bien documentés.
Les lipoprotéines sont des structures biochimiques qui permettent le transport de lipides tels que le cholestérol dans la circulation. Le LDL-C représente la quantité ou la masse de cholestérol transportée par les lipoprotéines de basse densité.
L’interaction entre les lipoprotéines circulantes et la paroi artérielle est la première étape de l’athérosclérose et du développement des maladies cardiaques. Cependant, seules certaines lipoprotéines ont tendance à interagir avec la paroi artérielle et à déclencher cette sombre cascade d’événements (1). Ces lipoprotéines sont dites athérogènes. La lipoprotéine de basse densité (LDL) est une lipoprotéine athérogène.
Aujourd’hui, il existe de nombreuses preuves que le nombre de particules de LDL (LDL-P) joue un rôle beaucoup plus important dans le développement des maladies cardiovasculaires que la masse de cholestérol au sein de ces particules. Ceci doit être précisé car la masse de cholestérol ne va pas toujours de pair avec le nombre de particules.
De plus, se fier au LDL-C présente plusieurs écueils (2). Par exemple, le LDL-C est une variable calculée qui compte sur les mesures du cholestérol total, du cholestérol HDL et des triglycérides.
Le LDL-C ne reflète pas exactement le nombre de particules de LDL athérogènes. Cela peut expliquer pourquoi une grande proportion de patients atteints de maladies cardiovasculaires n’ont pas de taux élevés de LDL-C.
De plus, des essais cliniques ont montré que de nombreux patients qui reçoivent un traitement avec un médicament abaissant le LDL-C et obtiennent une réduction substantielle des taux de LDL-C développent encore des événements cliniques (par exemple, une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral)(3).
La particule LDL
Les particules de lipoprotéines sont généralement classées en fonction de leur densité, d’où les termes lipoprotéines de haute densité (HDL) et lipoprotéines de basse densité (LDL).
Il existe six principaux types de lipoprotéines ; chylomicrons, lipoprotéine de très basse densité (VLDL)lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), lipoprotéines de basse densité (LDL), lipoprotéine de haute densité (HDL) et lipoprotéine(a) (4,5,6,6).
Les LDL sont appelées lipoprotéines de basse densité car les particules de LDL ont tendance à être moins denses que les autres particules de lipoprotéines. Sa fonction principale est de fournir du cholestérol aux cellules du corps.
L’apolipoprotéine B (apoB) est la principale lipoprotéine des LDL (7). Les lipoprotéines contenant l’apoB jouent un rôle extrêmement important dans l’athérosclérose et les maladies cardiaques. Toutes les lipoprotéines athérogènes contiennent une molécule d’apoB.
Une étape clé du processus athéroscléreux est le piégeage des lipoprotéines contenant l’apoB dans la paroi artérielle (8).
La différence entre le LDL-C et le LDL-P
Il existe des preuves scientifiques solides que les LDL et d’autres lipoprotéines contenant de l’apoB, y compris les VLDL et leurs restes, l’IDL et la LP(a), sont directement impliquées dans le développement de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (9).
En conséquence, un marqueur biochimique reflétant la quantité de toutes ces lipoprotéines athérogènes aurait une grande valeur clinique pour prédire le risque de maladie cardiaque.
Cependant, malgré ses défauts, l’évaluation de la quantité de cholestérol dans les particules de LDL (LDL-C) est l’indicateur de risque le plus couramment utilisé dans le monde clinique. En outre, le LDL-C est également utilisé pour cibler le traitement dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires.
Ici, il est important de souligner que LDL et LDL-C ne sont pas synonymes. En fait, la teneur en cholestérol des particules de LDL varie considérablement. Par conséquent, les mesures du nombre de particules LDL (LDL-P) peuvent être importantes (10).
Prenons un exemple. Deux patients avec le même LDL-P peuvent avoir des LDL-C très différents, selon la quantité de cholestérol dans chaque particule de LDL. Cependant, leur risque de développer une maladie cardiaque peut être similaire.
Par conséquent, le LDL-C est une mesure de substitution qui ne fournit qu’une estimation très approximative de la concentration de particules de LDL (LDL-P). Des études indiquent clairement que le risque d’athérosclérose est davantage lié au nombre de particules de LDL qu’à la quantité totale de cholestérol dans ces particules (11).
Il est également important de rappeler que les particules de LDL transportent d’autres molécules lipidiques que le cholestérol. Par exemple, les triglycérides (TG) sont également transportés dans les particules de LDL. Comme pour le cholestérol total et le LDL-C, il existe une association entre les TG sériques et le risque de maladie cardiovasculaire (12).
Si le nombre de molécules de TG dans une particule de LDL est élevé, il y aura moins d’espace pour les molécules de cholestérol. Par conséquent, si les TG sont élevés, il peut falloir beaucoup plus de particules de LDL pour transporter une quantité donnée de cholestérol. Par conséquent, un nombre élevé de particules de LDL peut être associé à de petites particules appauvries en cholestérol et riches en triglycérides. La recherche a montré que des niveaux élevés de triglycérides sont associés à de petites tailles de particules de LDL (13).
Donc qu’est-ce que tout cela veut dire? Cela signifie qu’une personne (personne A) peut avoir de grosses particules de LDL riches en cholestérol, tandis qu’une autre (personne B) peut avoir de plus petites particules appauvries en cholestérol. Ces deux personnes peuvent avoir la même concentration de LDL-C. Cependant, la personne B aura un LDLP. Malgré des niveaux similaires de LDL-C, la personne B présente un risque plus élevé de quatre futurs événements cardiovasculaires.
De nombreuses études ont suggéré que la taille des particules de LDL peut être importante (14). Les personnes dont les particules de LDL sont principalement petites et denses ont un risque trois fois plus élevé de maladie coronarienne. De plus, le type de LDL volumineux et pelucheux peut en fait être protecteur.
Cependant, gardez à l’esprit que l’association entre les petits LDL et les maladies cardiaques reflète un nombre accru de particules de LDL chez les patients avec de petits LDL. Par conséquent, le nombre de particules de LDL pourrait être plus important en termes de risque que la taille des particules en soi.
ApoB et LDL-P reflètent tous deux le nombre de particules de lipoprotéines athérogènes. Cependant, les mesures d’ApoB refléteront le nombre de toutes les particules athérogènes, tandis que le LDL-P ne reflète que le nombre de particules de LDL.
La recherche montre que l’ApoB et le LDL-P sont de meilleurs prédicteurs du risque de maladie cardiovasculaire que le LDL-C (15).
Désaccord
La discordance, c’est quand il y a une différence entre le LDL-C et le LDL-P. Si le LDL-C est élevé et le LDL-P est bas, il y a discordance. Si le LDL-C est bas et le LDL-P est élevé, il y a discordance. Si les deux sont faibles ou les deux élevés, il n’y a pas de discordance.
Des études ont indiqué qu’en cas de discordance entre le LDL-C et le LDL-P, le risque de maladie cardiovasculaire suit de plus près le LDL-P que le LDL-C (15). Plus précisément, lorsqu’un patient avec un faible taux de LDL-C a un taux de LDL-P qui n’est pas aussi bas, il existe un risque « résiduel » plus élevé. Cela peut aider à expliquer le nombre élevé d’événements cardiovasculaires qui surviennent chez les patients ayant des taux normaux ou faibles de LDL-C.
L’étude « Get With the Guidelines » publiée en 2009 a rapporté des taux de lipides chez près de 137 000 patients ayant subi un événement coronarien aigu (16). Près de la moitié d’entre eux avaient des taux de LDL à l’admission <100 mg/dL (2,6 mmol/L), ce qui peut être considéré comme assez bas. Par conséquent, le LDL-C ne semble pas prédire le risque chez ces patients. Cependant, un faible taux de HDL-C et une TG élevée étaient courants chez ces patients. Des niveaux faibles de HDL-C et élevés de TG sont généralement associés à des niveaux plus élevés de LDL-P (16).
Parmi les patients discordants de la Framingham Offspring Study, le groupe présentant le risque le plus élevé d’événements cardiovasculaires futurs avait un LDL-P élevé et un LDL-C bas, tandis que le groupe le moins à risque avait un LDL-P bas mais un LDL-C plus élevé (17).
De nombreux patients atteints du syndrome métabolique ou du diabète de type 2 ont une discordance où le LDL-P est élevé mais le LDL-C peut être proche de la normale. Chez ces personnes, les mesures du LDL-C peuvent sous-estimer le risque cardiovasculaire. Les mesures de l’ApoB ou du LDL-P sont beaucoup plus susceptibles de prédire le risque chez ces personnes.
La discordance peut être un phénomène clinique important. Parfois, la question du traitement médical en prévention primaire se pose lorsqu’il existe un risque intermédiaire, basé sur le LDL-C. Dans ces cas, un faible taux de LDL-P pourrait aider à confirmer que le risque est effectivement faible, ce qui pourrait justifier d’éviter le traitement par statine.
Les statines ont tendance à abaisser davantage le LDL-C que le LDL-P. De nombreuses personnes qui atteignent la cible de LDL-C avec des statines peuvent encore avoir augmenté le LDL-P. Cela peut indiquer un risque résiduel plus élevé malgré ce qui est généralement défini comme un traitement adéquat.
L’article a été initialement publié en 2012
Il a été révisé, mis à jour et republié le 24 août 2022.