Des preuves scientifiques récentes montrent que la concentration sanguine de lipoprotéine(a) (Lp(a)) est un marqueur important du risque de développer une maladie cardiaque. Néanmoins, les mesures de la Lp(a) ne sont pas largement disponibles et sont rarement utilisées dans la pratique clinique de routine.
Un panel lipidique traditionnel mesure le cholestérol total, les triglycérides et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL-C). Les chiffres sont ensuite utilisés pour calculer le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C), qui est fortement corrélé au risque de maladie coronarienne. et accident vasculaire cérébral.
Dernièrement, la mesure de la concentration ou du nombre de particules de lipoprotéines s’est avérée utile pour évaluer le risque. Des exemples de telles mesures sont les mesures du nombre de particules LDL (LDL-P), de l’apolipoprotéine B et de la Lp(a).
On sait depuis un certain temps que la Lp(a) est un facteur de risque décisif pour le développement d’une maladie coronarienne et d’un rétrécissement calcifiant de la valve aortique (sténose de la valve aortique). Cependant, le manque de données d’essais cliniques l’a fait être largement ignoré par la communauté médicale. Cela est principalement dû à l’absence de mesures de style de vie ou de thérapies susceptibles de réduire les taux sanguins de Lp(a).
Les taux sanguins de Lp(a) sont déterminés génétiquement, ce qui signifie que les facteurs environnementaux ont une influence limitée sur les taux sanguins de la substance.
Qu’est-ce que la lipoprotéine (a) ?
Les lipoprotéines sont des particules qui transportent le cholestérol et les triglycérides dans le sang. Ils sont composés de protéines (apolipoprotéines), de phospholipides, de triglycérides et de cholestérol.
Les lipoprotéines varient dans la principale lipoprotéine présente et les teneurs relatives des différents composants lipidiques.
Il existe six principaux types de lipoprotéines ; chylomicrons, lipoprotéines de très basse densité (VLDL), lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), lipoprotéines de basse densité (LDL), lipoprotéines de haute densité (HDL) et Lp(a)
La Lp(a) a été décrite pour la première fois par Kåre Berg, un professeur norvégien, en 1963 (1). C’est un type de lipoprotéines de basse densité et est riche en cholestérol.
La Lp(a) consiste en une molécule de lipoprotéine centrale de type LDL mais diffère des autres lipoprotéines car elle contient une apolipoprotéine(a) ou apo(a)(2) unique.
Semblable au LDL, une particule Lp(a) contient également une molécule d’apolipoprotéine B (apoB).
Les lipoprotéines qui favorisent l’athérosclérose (la principale cause sous-jacente des maladies cardiaques) sont appelées athérogènes. L’ApoB est un composant essentiel de toutes les lipoprotéines athérogènes.
Comment un excès de lipoprotéine(a) provoque-t-il une maladie cardiaque ?
Il existe plusieurs mécanismes par lesquels la Lp(a) peut provoquer une maladie cardiaque.
Premièrement, comme toutes les autres lipoprotéines contenant de l’Apo B, la Lp(a) peut pénétrer dans la paroi artérielle et favoriser des réactions inflammatoires, conduisant ensuite à l’athérosclérose (3).
Deuxièmement, la Lp(a) est un transporteur important de phospholipides oxydés (OxPL) (4).
Il a déjà été démontré que les taux sanguins d’OxPL étaient fortement associés à la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (5). De plus, les OxPL semblent être associés à un risque accru de développer une sténose calcifiée de la valve aortique (6).
Troisièmement, le composant apolioprotéine (a) de la Lp(a) ressemble au plasminogène, une enzyme importante participant à la dissolution des caillots sanguins. Par conséquent, il a été suggéré que des taux élevés de Lp(a) pourraient inhiber le rôle naturel du plasminogène et ainsi augmenter le risque de caillots sanguins (7).
Lipoprotéine(a) et maladie coronarienne
Plusieurs études ont montré que la Lp(a) est un facteur de risque important de développer une maladie coronarienne.
Dans un résumé de 36 études de cohorte, les niveaux de Lp(a) se sont révélés être associés à un risque accru de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral (8).
Dans la Copenhagen City Heart Study, des niveaux élevés de Lp(a) ont été associés à un risque accru de 1,9 et 2,6 fois d’infarctus du myocarde (crise cardiaque) sur une période de suivi de 16 ans (9).
Des études de randomisation mendélienne ont fourni des preuves solides d’un rôle causal direct de la Lp(a) dans le développement de maladies coronariennes (10, 11, 12).
Une étude cas-témoins publiée récemment a prédit que la réduction pharmacologique de la Lp(a) chez les individus ayant la concentration la plus élevée réduirait considérablement le risque de maladie cardiovasculaire (13).
Lipoprotéine(a) et sténose valvulaire aortique
Les anomalies de la valve aortique sont assez fréquentes chez les personnes âgées. Un épaississement ou une calcification de la valve aortique ou une calcification, sans obstruction significative, se retrouve chez 26 % des personnes de plus de 65 ans (14).
Chez certaines personnes, les feuillets de la valve aortique peuvent devenir rigides, entraînant un rétrécissement de l’ouverture de la valve aortique. S’il est grave, cela peut obstruer le flux sanguin du ventricule gauche; une condition appelée sténose de la valve aortique.
Des études cliniques démontrent une association significative entre les taux de Lp(a) et la sténose de la valve aortique.
De plus, des études de randomisation pangénomique et mendélienne suggèrent que des niveaux élevés de Lp(a) jouent un rôle causal dans le développement de la maladie (4).
Quelle est la plage normale des taux sanguins de lipoprotéine (a) ?
Voici comment les niveaux de Lp(a) sont examinés en termes de risque :
- Souhaitable : < 14 mg/dL (< 35 nmol/l)
- Risque limite : 14 – 30 mg/dL (35 – 75 nmol/l)
- Risque élevé : 31 – 50 mg/dL (75 – 125 nmol/l)
- Risque très élevé : > 50 mg/dL (> 125 nmol/l)
Comment la lipoprotéine (a) peut-elle être modulée ?
Les niveaux de Lp(a) sont principalement déterminés génétiquement. Néanmoins, jeLes facteurs liés au style de vie peuvent également jouer un rôle.
Les études sur l’effet du régime alimentaire sur les niveaux de Lp(a) sont limitées. Cependant, les régimes faibles en gras, en particulier, semblent entraîner une augmentation faible mais significative de la Lp(a)(15,16)
Fait intéressant, un régime pauvre en graisses et riche en glucides peut augmenter les niveaux de Lp (a) par rapport à un régime riche en graisses et faible en glucides (16).
Les données sur l’effet des statines sur les taux de Lp(a) sont contradictoires.
Par exemple, une étude a montré que les statines augmentent significativement les taux plasmatiques de Lp(a) (17). Cependant, la même étude a suggéré que les statines réduisaient considérablement le cholestérol non HDL et réduisaient le risque cardiovasculaire global.
La niacine diminue les niveaux de Lp(a) d’environ 20 % à 30 % (18).
Les inhibiteurs de PCSK9 abaissent la Lp(a) d’environ 20 % à 30 % (4).
Récemment, des médicaments anti-Lp(a) spécifiques sont devenus disponibles. D’importants essais cliniques en cours étudient l’efficacité clinique de ces agents chez les patients présentant des taux élevés de Lp(a).
L’essai de phase III HORIZON étudie le bénéfice de la diminution de la Lp(a) avec un oligonucléotide antisens (ASO), le TQJ230, par rapport à un placebo, sur les événements cardiovasculaires majeurs, chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie (19).
Le message à retenir
La lipoprotéine(a) est un important facteur de risque de développer une maladie coronarienne et un rétrécissement calcifiant de la valve aortique (sténose de la valve aortique).
Des études de randomisation mendélienne ont fourni des preuves solides d’un rôle causal direct de la lipoprotéine (a) dans le développement de ces troubles.
Les taux de lipoprotéine(a) sont principalement déterminés génétiquement. Néanmoins, jeLes facteurs liés au style de vie peuvent également jouer un rôle.
Les régimes riches en graisses et faibles en glucides réduisent les lipoprotéines (a) plus efficacement que les régimes faibles en graisses.
D’importants essais cliniques en cours étudient actuellement l’efficacité clinique d’agents hypolipémiants spécifiques chez les patients présentant des taux élevés de lipoprotéine(a).