Un article scientifique récemment publié montre que la mesure du taux de cholestérol dans le sang n’est peut-être pas un outil optimal pour prédire le risque d’événements cardiovasculaires (1). L’étude est particulièrement importante parce que notre confiance dans le cholestérol, le LDL-cholestérol (LDL-C) en particulier, est assez constante depuis très longtemps.
L’article, publié par Marston et ses collaborateurs, souligne l’importance des lipoprotéines contenant l’apolipoprotéine B (apoB) et leur rôle clé dans le développement de la cardiopathie athéroscléreuse. L’étude montre que le risque d’infarctus du myocarde (crise cardiaque) est mieux mesuré par le nombre de particules contenant de l’apoB, indépendamment de leur teneur en cholestérol ou en triglycérides.
Certes, nous savons depuis des décennies qu’il existe une association entre les taux circulants de cholestérol et le risque cardiovasculaire. De nombreuses études ont montré une forte corrélation entre le C-LDL et le risque de maladie coronarienne (2,3,4,5). De plus, il a été démontré que les médicaments hypocholestérolémiants améliorent la santé cardiovasculaire (6).
Ainsi, nous en sommes venus à croire que nous devrions toujours viser à abaisser le LDL-C, que ce soit par des mesures diététiques ou par un traitement médicamenteux (7). Nos progrès, ou leur absence, pourraient alors être simplement testés en vérifiant les chiffres du cholestérol.
Cependant, comme je l’ai souligné dans plusieurs articles de blog au fil des ans, se fier au LDL-C pour prédire le risque cardiovasculaire comporte de nombreux pièges (7, 8, 9).
Malheureusement, le modèle profondément enraciné et trop simplifié du cholestérol des maladies cardiaques nous conduit souvent hors cible et favorise fréquemment des conclusions erronées. Par conséquent, l’étude de Marston et ses collègues est d’une importance capitale.
Apolipoprotéine B et cholestérol – Le transporteur et la cargaison
Le cholestérol est une substance essentielle pour le corps humain. Notre foie produit constamment du cholestérol. On pense que seulement 20% environ du cholestérol dans notre circulation sanguine provient des aliments que nous mangeons, le reste étant produit par le foie. (dix).
Pour pouvoir atteindre les cellules et les organes, le cholestérol doit être transporté dans la circulation. Cependant, comme le cholestérol est une graisse, il ne peut pas voyager seul dans le sang,
Le corps résout le problème en emballant le cholestérol avec des protéines (apolipoprotéines) qui fonctionnent comme des transporteurs, transportant d’importantes molécules de cholestérol vers les cellules du corps. Ces combinaisons de graisses et de protéines sont appelées lipoprotéines.
Les apolipoprotéines sont les transporteurs tandis que le cholestérol est la cargaison.
Différentes lipoprotéines contiennent différents types d’apolipoprotéines. Le type d’apolipoprotéine présente détermine la structure et la fonction de la lipoprotéine.
Il existe plusieurs classes d’apolipoprotéines et de nombreuses sous-classes (11).
La quantité (masse) de cholestérol dans chaque particule de lipoprotéine est variable. Par exemple, certaines particules de LDL transportent de petites quantités de cholestérol alors que d’autres particules en transportent de grandes quantités. D’où la différence entre petites et grosses particules.
Particules de lipoprotéines athérogènes
Il existe six principaux types de lipoprotéines ; chylomicrons, lipoprotéines de très basse densité (VLDL), lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), lipoprotéines de basse densité (LDL), lipoprotéines de haute densité (HDL) et lipoprotéine (a).
Les preuves montrent que les lipoprotéines jouent un rôle fondamental dans l’athérosclérose.
Certaines lipoprotéines ont tendance à interagir avec la paroi artérielle et à initier la cascade d’événements qui conduit à l’athérosclérose qui peut évoluer vers une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (8). Ces lipoprotéines sont dites athérogènes.
La présence d’apoB détermine si une apolipoprotéine est athérogène ou non. L’athérosclérose n’est favorisée que par aboB contenant des particules de lipoprotéines.
Le piégeage de particules de lipoprotéines contenant de l’apoB dans l’artère est une cause primaire d’athérosclérose.
La masse de cholestérol dans la particule de lipoprotéine n’influence pas si elle est piégée ou non dans la paroi artérielle. Ainsi, l’athérogénicité de la lipoprotéine est déterminée par la protéine de surface, et non par le cholestérol.
Les lipoprotéines athérogènes telles que LDL, VLDL et Lp(a) contiennent toutes une molécule ApoB100 par particule.
Ainsi, toutes les particules de lipoprotéines athérogènes contiennent chacune une molécule d’ApoB. Ergo, nous pouvons compter le nombre de particules athérogènes en comptant le nombre de molécules ApoB.
LDL-C, Non-HDL-C ou ApoB
Un profil lipidique sérique standard mesure la concentration de cholestérol total, de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) et de triglycérides. La concentration de LDL-C est généralement estimée à partir de ces chiffres en utilisant l’équation de Friedewald.
Au fil des ans, le cholestérol LDL (LDL-C) a été la variable lipidique la plus couramment utilisée pour prédire le risque cardiovasculaire (12). Cependant, des preuves récentes suggèrent que le cholestérol non-HDL (non-HDL-C) pourrait être un meilleur outil d’évaluation des risques (13,14).
Le non-HDL-C est calculé en soustrayant le HDL-C du cholestérol total. Par conséquent, il fournit une mesure de la quantité de cholestérol transportée par toutes les lipoprotéines à l’exception du HDL.
Non-HDL-C nous donnera la quantité de cholestérol transportée dans toutes les lipoprotéines athérogènes. Autrement dit, une mesure du cholestérol porté par toutes les “mauvaises” lipoprotéines mais pas les “bonnes” (qui n’est que le HDL).
Surtout, le LDL-C et le non-HDL-C ne nous disent rien sur le nombre de particules athérogènes. Ils renseignent uniquement sur la masse de cholestérol transportée par les différents types de lipoprotéines.
Du fait que la masse de cholestérol par particule est variable, le LDL-C et le non-HDL-C peuvent différer significativement de l’apoB.
Dans leur étude récente, Marston et ses collègues fournissent des preuves issues d’une grande étude observationnelle prospective (la biobanque britannique) et de deux grands essais cliniques (FOURIER et IMPROVE-IT) que le risque cardiovasculaire est mieux prédit par les mesures de l’apoB.
L’étude montre également que le LDL-C et le non-HDL-C sont des marqueurs de risque non significatifs lorsque l’apoB est prise en compte.
Lorsque des particules appauvries en cholestérol sont présentes, le LDL-C et le non-HDL-C sous-estimeront le risque. Inversement, lorsque des particules riches en cholestérol sont présentes, le LDL-C et le non-HDL-C surestimeront le risque.
Ainsi, il semble que le LDL-C et le non-HDL-C soient des marqueurs de substitution peu fiables du nombre de particules de lipoprotéines athérogènes. L’ApoB, quant à elle, fournit une mesure fiable du nombre de particules et est actuellement le meilleur marqueur lipidique disponible pour prédire le risque cardiovasculaire.
Fait intéressant, l’apoB peut être mesurée à peu de frais et avec plus de précision que le LDL-C ou le non-HDL-C par les méthodes actuellement disponibles (15).
Pourquoi ne pas mettre fin au litige ? Désormais, les mesures de l’apoB devraient être utilisées pour décider qui cibler et avec quelle agressivité traiter les personnes à risque et les patients qui ont déjà une maladie cardiovasculaire établie.